Gezondheidscentrum
Charley Toorop
Het centrum
Huisartsen
Overige zorgverleners
Nieuws
Contact
login MGN
Charley Tooropsingel 48 - 3059 WG Rotterdam
Tel: 010 455 58 88
terug
Aanmelden
(Graag per gezinslid een individueel formulier invullen)
1. Voorkeur huisarts:
Voorkeur voor huisarts:
(Vereist)
Dokter Wieneke van der Hoek
Dokter Ronald van Leeuwen (afwezig op donderdag)
Dokter Ruud Verdonk/ Dokter Irene Lanser (afwezig op dinsdag)
Laura van der Voorden (afwezig op woensdag)
2. Mijn persoonlijke gegevens:
Voorletter(s)
(Vereist)
Roepnaam
(Vereist)
Achternaam
(Vereist)
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
(Vereist)
Burgerservicenummer (BSN)
(Vereist)
3. Adresgegevens:
Straatnaam
(Vereist)
Nummer
(Vereist)
Postcode
(Vereist)
Woonplaats
(Vereist)
Op dit adres:
(Vereist)
zijn geen andere personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Toorop
is/zijn (een) andere persoon/personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Toorop
4. Contactgevens:
Telefoonnummer
(Vereist)
Mobiel nummer
(Vereist)
E-mail
(Vereist)
Contact persoon in geval van nood + telefoonnummer
Beroep
Legitimatie
ID nummer
(Vereist)
Soort identiteitsbewijs
(Vereist)
Paspoort
Rijbewijs
Identiteitskaart
5. Zorggegevens:
Naam voormalige huisarts
(Vereist)
Naam verzekeraar
(Vereist)
Polisnummer
(Vereist)
Bij welke apotheek wilt u zich inschrijven?
(Vereist)
Apotheek Zevenkamp
Apotheek Zevenkamp, Servicepunt Charley Toorop ( tussen 8.00 - 11.00 en 14.00 - 16.00 )
Apotheek Nesselande
Gebruikt u medicijnen?
(Vereist)
Nee
Ja
Ik gebruik:
Bent u onder behandeling van een specialist?
(Vereist)
Nee
Ja
Onder behandeling bij dokter:
In ziekenhuis:
Bent u ooit geopereerd?
(Vereist)
Nee
Ja
Ik ben geopereerd aan:
Datum:
Heeft u een chronische ziekte?
Nee
Ja
Ik heb:
Heeft u een allergie?
Nee
Ja
Ik ben allergisch voor:
Rookt u?
Ik heb nooit gerookt
Nee
Ja
Gestopt sinds:
Hoeveel sigaretten/sigaren/pijpen per dag?
Drinkt u alcohol?
Nee
Ja
Aantal glazen per week:
Heeft u andere informatie die belangrijk voor ons is?
Nee
Ja
Namelijk
Geen titel
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Het centrum
Huisartsen
Overige zorgverleners
Nieuws
Contact
login
search
