Gezondheidscentrum
Charley Toorop
Het centrum
Huisartsen
Overige zorgverleners
Nieuws
Contact
login MGN
Charley Tooropsingel 48 - 3059 WG Rotterdam
Tel: 010 455 58 88
terug
Aanmelden
(Graag per gezinslid een individueel formulier invullen)
1. Voorkeur huisarts:
Voorkeur voor huisarts:
(Vereist)
Wieneke van der Hoek
Ronald van Leeuwen
Ruud Verdonk
Laura van der Voorden
2. Mijn persoonlijke gegevens:
Voorletter(s)
(Vereist)
Roepnaam
(Vereist)
Achternaam
(Vereist)
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
(Vereist)
Burgerservicenummer (BSN)
(Vereist)
3. Adresgegevens:
Straatnaam
(Vereist)
Nummer
(Vereist)
Postcode
(Vereist)
Woonplaats
(Vereist)
Op dit adres:
(Vereist)
zijn geen andere personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Toorop
is/zijn (een) andere persoon/personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Toorop
4. Contactgevens:
Telefoonnummer
(Vereist)
Mobiel nummer
(Vereist)
E-mail
(Vereist)
Contact persoon in geval van nood
Beroep
Legitimatie
ID nummer
(Vereist)
Soort identiteitsbewijs
(Vereist)
Paspoort
Rijbewijs
Identiteitskaart
5. Zorggegevens:
Naam voormalige huisarts
(Vereist)
Naam verzekeraar
(Vereist)
Polisnummer
(Vereist)
Bij welke apotheek wilt u zich inschrijven?
(Vereist)
Apotheek Zevenkamp
Apotheek Zevenkamp, Servicepunt Charley Toorop ( tussen 8.00 - 11.00 en 14.00 - 16.00 )
Apotheek Nesselande
Gebruikt u medicijnen?
(Vereist)
Nee
Ja
Ik gebruik:
Bent u onder behandeling van een specialist?
(Vereist)
Nee
Ja
Onder behandeling bij dokter:
In ziekenhuis:
Bent u ooit geopereerd?
(Vereist)
Nee
Ja
Ik ben geopereerd aan:
Datum:
Heeft u een chronische ziekte?
Nee
Ja
Ik heb:
Heeft u een allergie?
Nee
Ja
Ik ben allergisch voor:
Rookt u?
Ik heb nooit gerookt
Nee
Ja
Gestopt sinds:
Hoeveel sigaretten/sigaren/pijpen per dag?
Drinkt u alcohol?
Nee
Ja
Aantal glazen per week:
Heeft u andere informatie die belangrijk voor ons is?
Nee
Ja
Namelijk
Geen titel
Het centrum
Huisartsen
Overige zorgverleners
Nieuws
Contact
login
search
