Het centrum
Huisartsen
Overige zorgverleners
Nieuws
Contact

login MGN

Charley Tooropsingel 48 - 3059 WG Rotterdam
Tel: 010 455 58 88

terug

Aanmelden

(Graag per gezinslid een individueel formulier invullen)

1. Voorkeur huisarts:

Voorkeur voor huisarts:(Vereist)

2. Mijn persoonlijke gegevens:

Voorletter(s)(Vereist)

Roepnaam(Vereist)

Achternaam(Vereist)

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum(Vereist)

Burgerservicenummer (BSN)(Vereist)

3. Adresgegevens:

Straatnaam(Vereist)

Nummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Op dit adres:(Vereist)

zijn geen andere personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Toorop

is/zijn (een) andere persoon/personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Toorop

4. Contactgevens:

Telefoonnummer(Vereist)

Mobiel nummer(Vereist)

E-mail(Vereist)

Contact persoon in geval van nood + telefoonnummer

Beroep

Legitimatie

ID nummer(Vereist)

Soort identiteitsbewijs(Vereist)

5. Zorggegevens:

Naam voormalige huisarts(Vereist)

Naam verzekeraar(Vereist)

Polisnummer(Vereist)

Bij welke apotheek wilt u zich inschrijven?(Vereist)

Apotheek Zevenkamp

Apotheek Zevenkamp, Servicepunt Charley Toorop ( tussen 8.00 - 11.00 en 14.00 - 16.00 )

Apotheek Nesselande

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)

Nee

Ja

Ik gebruik:

Bent u onder behandeling van een specialist?(Vereist)

Nee

Ja

Onder behandeling bij dokter:

In ziekenhuis:

Bent u ooit geopereerd?(Vereist)

Nee

Ja

Ik ben geopereerd aan:

Datum:

Heeft u een chronische ziekte?

Nee

Ja

Ik heb:

Heeft u een allergie?

Nee

Ja

Ik ben allergisch voor:

Rookt u?

Ik heb nooit gerookt

Nee

Ja

Gestopt sinds:

Hoeveel sigaretten/sigaren/pijpen per dag?

Drinkt u alcohol?

Nee

Ja

Aantal glazen per week:

Heeft u andere informatie die belangrijk voor ons is?

Nee

Ja

Namelijk

Geen titel

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Privacy
Cookies

Het centrum
Huisartsen
Overige zorgverleners
Nieuws
Contact

login
search