Aanmelden (Graag per gezinslid een individueel formulier invullen)1. Voorkeur huisarts:Voorkeur voor huisarts:*Wieneke van der HoekRonald van LeeuwenRuud VerdonkLaura van der Voorden2. Mijn persoonlijke gegevens:Voorletter(s)* Roepnaam* Achternaam* Geslacht Man Vrouw Geboortedatum* Burgerservicenummer (BSN)* 3. Adresgegevens:Straatnaam* Nummer* Postcode* Woonplaats* Op dit adres:* zijn geen andere personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Toorop is/zijn (een) andere persoon/personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Toorop 4. Contactgevens:Telefoonnummer* Mobiel nummer* E-mail* LegitimatieID nummer* Soort identiteitsbewijs*PaspoortRijbewijsIdentiteitskaart5. Zorggegevens:Naam voormalige huisarts* Naam verzekeraar* Polisnummer* Bij welke apotheek wilt u zich inschrijven?* Apotheek Zevenkamp Apotheek Zevenkamp, Servicepunt Charley Toorop ( tussen 8.00 - 11.00 en 14.00 - 16.00 ) Apotheek Nesselande Gebruikt u medicijnen?* Nee Ja Ik gebruik: Bent u onder behandeling van een specialist?* Nee Ja Onder behandeling bij dokter: In ziekenhuis: Bent u ooit geopereerd?* Nee Ja Ik ben geopereerd aan: Datum: Heeft u een chronische ziekte? Nee Ja Ik heb: Heeft u een allergie? Nee Ja Ik ben allergisch voor: Rookt u? Ik heb nooit gerookt Nee Ja Gestopt sinds: Hoeveel sigaretten/sigaren/pijpen per dag? Drinkt u alcohol? Nee Ja Aantal glazen per week: Heeft u andere informatie die belangrijk voor ons is? Nee Ja Namelijk
