Aanmelden (Graag per gezinslid een individueel formulier invullen)1. Voorkeur huisarts:Voorkeur voor huisarts:*Wieneke van der HoekRonald van LeeuwenPaul SanderseGeen voorkeur2. Mijn persoonlijke gegevens:Voorletter(s)*Roepnaam*Achternaam*GeslachtManVrouwGeboortedatum*Burgerservicenummer (BSN)*3. Adresgegevens:Straatnaam*Nummer*Postcode*Woonplaats*Op dit adres:*zijn geen andere personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Tooropis/zijn (een) andere persoon/personen ingeschreven bij Gezondheidscentrum Charley Toorop4. Contactgevens:Telefoonnummer*Mobiel nummer*E-mail* LegitimatieID nummer*Soort identiteitsbewijs*PaspoortRijbewijsIdentiteitskaart5. Zorggegevens:Naam voormalige huisarts*Naam verzekeraar*Polisnummer*Bij welke apotheek wilt u zich inschrijven?*Apotheek ZevenkampApotheek Zevenkamp, Servicepunt Charley Toorop ( tussen 8.00 - 11.00 en 14.00 - 16.00 )Apotheek NesselandeGebruikt u medicijnen?*NeeJaIk gebruik:Bent u onder behandeling van een specialist?*NeeJaOnder behandeling bij dokter:In ziekenhuis:Bent u ooit geopereerd?*NeeJaIk ben geopereerd aan:Datum:Heeft u een chronische ziekte?NeeJaIk heb:Heeft u een allergie?NeeJaIk ben allergisch voor:Rookt u?Ik heb nooit gerooktNeeJaGestopt sinds:Hoeveel sigaretten/sigaren/pijpen per dag?Drinkt u alcohol?NeeJaAantal glazen per week:Heeft u andere informatie die belangrijk voor ons is?NeeJaNamelijk Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
